Laparoskopie.RF

1. Ausstellung und Überarbeitung; Beurteilung und Mobilisierung der Bauchspeicheldrüse; Zugang zum Hohlraum des kleinen Omentums. Die meisten Patienten haben einen bilateralen Kostenschnitt; Bei Patienten mit vertikal ausgerichteten Rippenbögen wird der Mittellinienschnitt vom Xiphoid-Prozess bis zum Nabel verwendet.

Die Dissektion des gastro-omentalen Bandes zwischen der Leber- und Milzbiegung des Dickdarms öffnet die Höhle des unteren Omentums.

Um die vordere Oberfläche des Kopfes und des Körpers der Bauchspeicheldrüse freizulegen, werden die Arterie und die Vene der rechten Gastromentaldrüse verbunden und geschnitten.

Das kephale Zurückziehen des Magens und das kaudale Zurückziehen des transversalen Dickdarms sorgen für die Freilegung des Körpers und des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse.

Für eine vollständige Freilegung der vorderen Oberfläche der Bauchspeicheldrüse wird die Unterkante des Körpers und des Schwanzes mobilisiert.

2. Freilegung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse. Der Zwölffingerdarm und der Kopf der Bauchspeicheldrüse werden durch das erweiterte Kocher-Manöver mobilisiert, mit dem Sie beide Seiten des Kopfes der Bauchspeicheldrüse mit Ihren Händen abtasten können, um deren Dicke und Konsistenz zu bestimmen und die Volumenbildung auszuschließen.

Die gastro-duodenale Arterie kann in die Gefäßschleife aufgenommen werden, wenn während der Resektion des Drüsenkopfes (selten) eine Ligation zur Blutstillung erforderlich ist.

3. Exposition gegenüber VVV am Kopf der Bauchspeicheldrüse. Im Wesentlichen muss die Pfortader unter dem Isthmus der Bauchspeicheldrüse nicht freigegeben werden.

Um eine optimale Belichtung zu gewährleisten, sollte das IWV am Kopf und am Hakenvorgang freigelegt werden.

Beim Freilegen des Kopfes und des hakenförmigen Prozesses ist es wichtig, nicht nur den Prozess herauszuschneiden, sondern auch eine ausreichende Kante des Pankreasgewebes zu erzeugen, an die die nach Ru ausgewählte Y-förmige Schleife des Jejunums genäht wird.

Entfernen Sie die kleinen Venen und Arterien von der dem Kopf zugewandten Seite des IWV (arteriovenöse Zuflüsse)..

Überqueren Sie die venösen Nebenflüsse des VBV vom dritten Teil des Zwölffingerdarms von unten; Denken Sie daran, dass die untere Pankreatoduodenalarterie manchmal vor und nicht hinter dem IWV verläuft.

4. Nachweis des Hauptpankreasganges (A-1, A-2). Der Hauptgang im Körper der Bauchspeicheldrüse befindet sich normalerweise exzentrisch, näher an der Oberkante und der hinteren Oberfläche der Drüse.

Wenn der Gang breit ist, kann er sich aus der Vorderseite der Drüse herauswölben. Ein kleiner Kanal wird normalerweise als „Rille“ abgetastet, die sich entlang der Längsachse des Organs befindet.

Wir identifizieren den kleinen Kanal mit einer 10-ml-Spritze, an der die 23G-Schmetterlingsnadel angebracht ist, und führen ihn schräg und nach hinten gemäß der beabsichtigten Richtung des Kanals. Vermeiden Sie Isthmus der Bauchspeicheldrüse beim Suchen / Absaugen, um Schäden am zugrunde liegenden VVB zu minimieren. Saubere Flüssigkeitsansaugung ist ein Hinweis darauf, dass ein Kanal erkannt wurde.

Messen Sie den Druck im Kanal, indem Sie eine Nadel am Manometer anbringen. Nach unserer Erfahrung beträgt der durchschnittliche Druck im Pankreasgang bei chronischer Pankreatitis 33 cm aq. Kunst. (im Bereich von 20-47 cm aq. Art.), im Gegensatz zum normalen Fließdruck - 10 cm aq. st.

Lassen Sie die Nadel im Kanal.

Der Wirsung-Gang im Isthmus der Bauchspeicheldrüse befindet sich normalerweise exzentrisch, etwas höher und posterior (näher am Zusammenfluss von VVV und Pfortader)..

5. Präparation des Kanalsystems der Bauchspeicheldrüse. Die vordere Kapsel der Bauchspeicheldrüse wird mittels Elektrokauter direkt auf der Nadel präpariert; zum Ertönen und Bestimmen der Richtung des Kanals eine rechtwinklig gebogene Klammer.

Die Vorderwand des Kanals wird bis zu einem Punkt präpariert, der 1,5 cm vom Ende der Drüse entfernt liegt. Der Gang wird in entgegengesetzter Richtung zur Wand des Zwölffingerdarms bis zu einem Punkt präpariert, der 0,5 bis 1 cm von der Leber-Pankreas-Ampulle (A-1) entfernt liegt..

Nachdem der Gang die Pfortader passiert hat, verläuft er nach hinten und dann in die untere laterale Richtung, gefolgt vom Drüsenkopf nahe dem hinteren Blatt der Kapsel.

Der Kanal vom Hakenfortsatz zum Wirsung-Kanal (der Mitte des Kopfes) verläuft ebenfalls nahe der hinteren Oberfläche der Drüse und öffnet sich mit einem rechtwinklig gekrümmten Clip, der bei der Bestimmung seiner Richtung hilft (A-2)..

Es wird nach Pankreassteinen in den Seitenästen gesucht, alle erkannten Steine ​​werden entfernt.

Um die Durchgängigkeit der Ampulle und die Angemessenheit der Resektion des Kopfes zu beurteilen, führt der Chirurg eine Sonde (2-3 mm Backdilatator oder das Ende einer gekrümmten Klemme) in den offenen Drahtkanal ein und drückt sie an den Finger, der die Wand des Zwölffingerdarms drückt.

Eine Klammer wird durch die Ampulle in den Zwölffingerdarm eingeführt (A-3).

Der Kopf der Bauchspeicheldrüse, der den ampullären Teil des Pankreasgangs enthält, grenzt an den Zwölffingerdarm an.

Eine erfolglose Dissektion des Hauptpankreasgangs zum Zwölffingerdarm führt dazu, dass ein erheblicher Teil des Wirsung-Ganges zusammen mit seinen Nebenflüssen im Kopf der Drüse nicht entwässert wird. Je dicker der Kopf der Drüse ist, desto länger kann der nicht entwässerte Teil des Pankreasganges sein. Diese Situation tritt auf, wenn die vordere Oberfläche des pankreatoduodenalen Übergangs als Richtlinie für den Nachweis einer Ampulle herangezogen wird. Nicht ausgeschnittene kleine Retentionszysten in Verbindung mit Nebenflüssen, die sich tief im fibrotischen Kopf der Bauchspeicheldrüse befinden, können ebenfalls eine Quelle für anhaltende Schmerzen sein (A-4)..

6. Lokale Resektion des Pankreaskopfes. Während der Dissektion vor dem offenen Pankreasgang wird das Pankreasgewebe in Schichten präpariert, während die vordere Schicht der Drüsenkapsel und das gesamte Parenchym des Wirsung-Ganges entfernt werden; Um die Menge an Gewebe zu bestimmen, die noch entfernt werden muss, wird die Dicke der verbleibenden Schicht des Pankreaskopfes nach jedem Schnitt sorgfältig bewertet.

Die hintere Wand des Wirsung-Ganges im Kopf der Bauchspeicheldrüse entspricht dem hinteren Rand der Resektion, da sie einige Millimeter von der hinteren Oberfläche der Drüse entfernt ist.

Der Santorinia-Kanal und seine Nebenflüsse im Kopf der Bauchspeicheldrüse befinden sich vorne; Diese Kanäle und das Gewebe vor ihnen werden herausgeschnitten. Im Gegenteil, der Kanal aus dem Hakenprozess und seinen Nebenflüssen sowie der Wirsung-Kanal liegen dahinter; Diese Kanalsysteme müssen geöffnet, aber nicht herausgeschnitten werden, da das hintere Blatt der Pankreaskapsel beschädigt und retroperitoneales Gewebe freigelegt werden kann.

Durch sorgfältiges Abtasten des nach der Resektion verbleibenden Pankreaskopfgewebes können Retentionszysten oder gehämmerte Steine ​​in den Nebenflüssen des Duktalsystems erkannt werden, die entfernt werden müssen.

Auf der Vorderseite sollte entlang der Innenfläche des Hufeisens des Zwölffingerdarms nur der Rand des Pankreasgewebes verbleiben, und rechts vom VBV sollte eine Gewebeschicht mit einer Dicke von 5 bis 10 mm erhalten bleiben, um Schäden zu vermeiden.

Das Gewicht des herausgeschnittenen fibrosierten Gewebes der Drüse sollte ungefähr 4 bis 12 g betragen. Dies ist weniger als die Gesamtmenge des entfernten Gewebes, da es bei der Durchführung mehrerer Schnitte teilweise verdunstet..

Bei Verdacht auf Malignität sollte das resezierte Gewebe zur dringenden histologischen Untersuchung geschickt werden. Im Falle von Krebs sollte eine Pankreatoduodenalresektion durchgeführt werden.

7. Verhinderung von Schäden am Gallengang (OP). Bei etwa 50% der Patienten mit chronischer Pankreatitis weisen Röntgendaten auf Tortuosität, Knick und Verengung der Körperhöhle hin. Mit signifikanten Strikturen bei 10% der Patienten, die sich einer Kopfresektion unterziehen, werden biochemische und klinische Anzeichen einer Obstruktion des Körpers bestimmt.

Bei der Exzision muss das intrapankreatische Segment des OP aus entzündeten und fibrosierten Geweben nachgewiesen und isoliert werden.

Die Position des OP im Kopf der Bauchspeicheldrüse ist variabel: Der Gang kann entweder durch Drücken entlang der hinteren Oberfläche der Drüse (Palpation kann eine „Rille“ verursachen) oder innerhalb seines Parenchyms verlaufen; Die letztere Option wird meistens mit einer Striktur kombiniert.

Bei Obstruktion, um die Bauchspeicheldrüse während der Pankreasresektion zu erkennen und zu schützen, wird ein 3 mm Bakes Dilatator oder ein Fogarty Gallenkatheter verwendet.

Wenn der OP beschädigt oder verengt ist oder keine Obstruktion festgestellt werden kann, kann eine Choledochojejunostomie durchgeführt werden.

Eine Alternative zur Entfernung des Gewebes des Kopfes der Bauchspeicheldrüse ist die Gewebeentnahme mit vollständiger Resektion des Haupt- und Nebenkanals. Das Kanalsystem kann bis zur Höhe der Ampulle oder bis zu der Stelle zurückverfolgt werden, an der der Pankreasgang auf den intrapankreatischen Teil der Bauchspeicheldrüse trifft. Pankreasgangkreuze; Die proximale Kante wird mit einer 4-0-Nylonnaht vernäht. Die Verwendung des Cavitron R-Ultraschallaspirators (CUSA), System 200 (Valleylab, Norwalk, CT) in Kombination mit Elektrokauter erleichtert die konische Entfernung des Parenchyms. Durch die Verwendung einer Hochenergiespitze beim Einstellen der Leistung auf 70-80% können Sie die Kanäle und Blutgefäße im Pankreaskopf eindeutig identifizieren. Der proximale Teil des Pankreasgangs wird vollständig entfernt, nachdem sein dorsaler Teil im Isthmus der Drüse gekreuzt wurde.

8. Tiefenmessung mit Daumen und Zeigefinger. Die Position des Wirsung-Kanals bestimmt die erforderliche Tiefe der Ausgrabung / Resektion, wobei der Hauptpankreasgang und der Kanal des Hakenfortsatzes neben dem hinteren Kapselblatt geöffnet werden (Dekompression); Santorini-Kanal herausgeschnitten.

Zwischen dem resezierten Pankreaskopf und dem Zwölffingerdarm kann eine kleine Manschette aus Pankreasgewebe verbleiben. Normalerweise bleibt so viel Pankreasgewebe übrig, wie zum Schutz der wichtigen Pankreas-Zwölffingerdarm-Arkade erforderlich ist, die die Lebensfähigkeit des mittleren Teils des Zwölffingerdarms unterstützt.

9. Rekonstruktion der Y-förmigen Schleife des Jejunums nach Ru, Drainage des Pankreaskopfes durch Pankreaticojejunostomie - die äußere Reihe der Anastomose. Die Ru-Schleife wird durch das Mesenterium des Querkolons ausgeführt und passt entlang der gesamten Bauchspeicheldrüse.

Eine zweireihige Pankreaticoejunostomie wird mit der äußeren Reihe separater Seidennähte 3-0 nach Lambert durchgeführt, wobei die seröse Membran des Jejunums mit der Kapsel der Bauchspeicheldrüse verglichen wird; In diese Schicht kann zusammen mit der Bauchspeicheldrüse die Wand des Zwölffingerdarms eingeschlossen werden. Entzündungen und Schwellungen können es schwierig machen, die Grenze zwischen Zwölffingerdarm und Bauchspeicheldrüse zu bestimmen.

10. Pankreaticoejunostomie - die innere Reihe der Anastomose. Eine durchgehende resorbierbare Naht 3-0 befestigt die in voller Dicke genähte Jejunumwand am Pankreasabschnitt entlang der Kapsel und setzt sich entlang der Kante des resezierten Drüsenkopfes fort; Eine formale Anastomose zwischen Pankreasgang und Jejunum ist nicht erforderlich.

Das Nähen des Jejunums an die Kapsel der Bauchspeicheldrüse und nicht an den Pankreasgang ermöglicht die Dekompression der Kanäle mit einem Durchmesser von 2-3 mm (Abschwächung des hohen Drucks im Parenchym der Drüse)..

Werden pathologische Veränderungen nur im Pankreaskopf festgestellt oder hat der Patient bereits eine distale Drüsenresektion durchgeführt, so erfolgt nach Ru nur eine teilweise Entfernung des Kopfes und dessen Drainage in die Darmschleife.

Die Jejunalschleife nach Ru ist am Mesenterium des Querkolons befestigt, um einen inneren Leistenbruch zu verhindern.

Die Kontinuität des Magen-Darm-Trakts wird durch end-to-side Jujunostomie 60-70 cm distal zur Pankreaticoejunostomie wiederhergestellt; Alle Mängel im Mesenterium sind geschlossen. Keine Drainage erforderlich, es sei denn, eine Choledochotomie wurde durchgeführt.

a) Beratung durch einen erfahrenen Chirurgen:

1. Schieben Sie den Patienten nicht zur Operation:
- Erläutern Sie ausführlich den Umfang der Operation und alle unmittelbaren und langfristigen Komplikationen, einschließlich des Mangels an Schmerzlinderung.
- Erklären Sie den Verlauf einer chronischen Pankreatitis, einschließlich der Wahrscheinlichkeit eines zukünftigen exokrinen und endokrinen Versagens..

2. Technisch:
- Öffnen Sie den Drahtkanal im Kopf der Bauchspeicheldrüse zur Ampulle und zeigen Sie vor der Resektion des Parenchyms eine „Karte“ des Kanals an. Wenn der Kanal mit Steinen gefüllt ist, können diese mit einer kleinen Knochenkürette, einer Steinzange oder einer Klammer mit rechtwinklig gebogenen Ästen entfernt werden.
- Bei Patienten mit Verstopfung des Körpers ist es notwendig, den Gang vollständig zu isolieren. Um eine Schädigung des OP zu vermeiden, wird ein Bakes-Dilatator durch den zystischen Gang oder die Choledochotomie eingeführt. Wenn der Kanal frei wird, wird der Dilatator in seinem Lumen zwischen dem Zeigefinger hinten und dem Daumen vor dem OP abgetastet.
- Manchmal ist es unmöglich, eine klare Grenze zwischen der Wand des Zwölffingerdarms und der Bauchspeicheldrüse zu bestimmen, wenn die Y-förmige Jejunumschleife gemäß Ru an die resezierte Bauchspeicheldrüse gesäumt wird. Es gab keine Komplikationen, einen Teil der Zwölffingerdarmwand in die Pankreasnaht einzubeziehen.

3. Postoperative Beobachtung: Beobachten Sie den Patienten nach der Operation weiterhin persönlich. Patienten benötigen genau Ihre (chirurgische) mentale und emotionale Unterstützung.

Herausgeber: Iskander Milevsky. Datum der Veröffentlichung: 22.2.2020

Behandlung der chronischen Pankreatitis. Teil 1

ZIELE DER BEHANDLUNG

Es ist notwendig, einen Rückfall der Krankheit zu verhindern und ätiologische Faktoren zu eliminieren. Dies betrifft vor allem ZhKB, Choledocholithiasis, stenosierende Erkrankungen der großen Papille des Zwölffingerdarms und Alkoholismus.

NICHTMEDIZINISCHE BEHANDLUNG

Um die funktionelle Belastung der Bauchspeicheldrüse zu verringern und den Ernährungszustand wiederherzustellen, ist es ratsam, eine therapeutische Ernährung mit ausgewogenen Mischungen und für erschöpfte Patienten über eine nasoenterische Sonde für 7 bis 10 Tage zu verschreiben.

MEDIZINISCHE BEHANDLUNG

Bei der Behandlung der unkomplizierten chronischen Pankreatitis haben Medikamente Priorität. Dies sind hauptsächlich nichtsteroidale Schmerzmittel, krampflösende Mittel (Hyoscine Butylbromid, Mebeverin, Gimecromon, Platifillin), Medikamente, die den Abfluss der Pankreassekretion erleichtern, und Medikamente, die die äußere Sekretion der Bauchspeicheldrüse unterdrücken.

Zur Bekämpfung des Schmerzsyndroms werden verschiedene Blockaden der autonomen Innervation durch Lokalanästhetika angewendet: Perinephral, ​​Zöliakieplexusblockade, vagosympathische Blockade. Sie wirken jedoch selten nachhaltig. In vielen Fällen wird die analgetische Wirkung nur bei Verwendung von narkotischen Analgetika erreicht..

Der Hauptbestandteil der konservativen Therapie ist der Ersatz der exokrinen Pankreasinsuffizienz durch die Verwendung von Enzympräparaten (Pankreatin, Festal, Mezim Forte). Eine solche Behandlung bringt vielen Patienten Erleichterung, kann jedoch den fortschreitenden chronischen entzündlichen und degenerativen Prozess in der Drüse nicht beeinflussen..

OPERATION

Die meisten Patienten mit zuverlässig etablierter chronischer Pankreatitis und mit einem komplizierten Verlauf benötigen eine chirurgische Behandlung. Die Vielfalt der individuellen Merkmale der Krankheit macht es erforderlich, viele Methoden der chirurgischen Behandlung anzuwenden.

Indikationen für ihn sind:
- anhaltende, nicht konservative Behandlung des Schmerzsyndroms bis zur Verwendung von narkotischen Analgetika;
- Verschlussikterus;
- Zwölffingerdarmstenose;
- Pseudozysten von mehr als 5-6 cm;
- einzelne oder mehrere Pankreasabszesse;
- regionale portale Hypertonie mit wiederkehrenden Magenblutungen;
- innere und äußere Fisteln der Bauchspeicheldrüse;
- Expansion und Kalkulation des Hauptpankreasganges;
- Unfähigkeit, einen Tumorprozess auszuschließen.

Alle Methoden der chirurgischen Behandlung der chronischen Pankreatitis können je nach Verlauf, morphologischen Veränderungen und Komplikationen in organsparende Eingriffe, wirtschaftliche und große Resektionen unterteilt werden. Die Kategorie der organsparenden Operationen umfasst hauptsächlich Operationen der inneren Drainage des Ganges, der Fisteln und der Pseudozyste der Bauchspeicheldrüse. Diese Operationen sind angezeigt und hochwirksam, wenn der Hauptgang der Bauchspeicheldrüse um mehr als 4 bis 5 mm erweitert wird, möglicherweise bei intraduktaler oder parenchymaler Kalkulation, Pseudozysten oder äußerer Fistel.

Pankreaticoejunostomie in Längsrichtung - Operation Puestow (1958) in der Modifikation von Partington-Rochelle (1960) mit ausgeschalteter Jejunumschleife nach der Ru-Methode. Die Hauptstadien der Operation umfassen Laparotomie, Dissektion des Magen-Darm-Bandes, weite Freilegung der vorderen Oberfläche der Bauchspeicheldrüse, Punktion, Längssektion (bis zu 10-12 cm) des Hauptganges (vorzugsweise nach Pankreatographie). Als nächstes wird der erste Abschnitt des Jejunums gekreuzt, sein distales Ende wird durch ein Fenster in das Mesokolon in die Höhle der Bursa omentalis getragen, das Jejunum wird in Längsrichtung entsprechend der Länge des geöffneten Ductus der Bauchspeicheldrüse präpariert und mit einer Reihe separater Knotennähte vernäht. Am Ende der Operation bildet sich distal zur Pankreaticojejunostomie eine interintestinale Anastomose von 50-60 cm (Abb. 57-10)..

Feige. 57-10. Schema der Operation der longitudinalen Pankreaticojejunostomie.

Die longitudinale Pankreaticoejunostomie bietet aufgrund des Verschwindens oder der Verringerung der Schmerzen einen schnellen und ausgeprägten klinischen Effekt. Es stimmt, es stoppt nicht den Prozess der fibrösen Pankreasdegeneration und führt langfristig zu einer fortschreitenden Abnahme der exo- und endokrinen Pankreasfunktionen.

Die schwierigste chirurgische Situation tritt bei chronischer Pankreatitis mit einer primären Läsion des Drüsenkopfes (Pseudotumor-Pankreatitis) auf. Die Verwendung einer einzelnen Operation der inneren Drainage in diesen Fällen unter der Bedingung eines vergrößerten Hauptkanals kann das Schmerzsyndrom für kurze Zeit verringern. Dies stoppt jedoch nicht den langsam fortschreitenden Entzündungsprozess im Kopf der Drüse und Rückfälle von Schmerzattacken, Verstopfung des Gallengangs und des Zwölffingerdarms treten fast unvermeidlich auf. Es sollte auch daran erinnert werden, dass chronische Pankreatitis einer der Faktoren bei der Entwicklung von Drüsenkrebs ist..

In den letzten Jahren haben sie bei entzündlichen Pseudotumorläsionen der Bauchspeicheldrüse auf eine Kopfresektion oder eine Pankreatoduodenalresektion gemäß den folgenden Indikationen zurückgegriffen:
- eine Zunahme des Drüsenkopfes über 4 cm;
- intraparenchymale Pseudozysten im Kopf größer als 1 cm;
- Anzeichen einer Cholestase (erhöhte Spiegel an alkalischer Phosphatase, y-Glutamyltranspeptidase und Bilirubin);
- Stenose des Gallengangs nach ERCP und Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie;
- Strikturen und Dilatation des Hauptkanals der Bauchspeicheldrüse gemäß ERCP und Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie;

- Zwölffingerdarmstenose;
- Stenose der Pfortader und ihrer Nebenflüsse.

Eine isolierte Zwischensummenresektion des Drüsenkopfes unter Erhaltung des Zwölffingerdarms (Operation N. Beger) umfasst einen vollständigen Schnittpunkt der Bauchspeicheldrüse entlang des linken Randes der V. mesenterica superior, die Entfernung des Kopfgewebes unter Beibehaltung eines schmalen Streifens mit Pankreatoduodenalgefäßen und des intrapankreatischen Teils des Gallengangs entlang der medialen Oberfläche des Zwölffingerdarms. Abhängig vom Durchmesser des Hauptkanals des Drüsenstumpfes und dem Zustand des distalen Teils des gemeinsamen Gallengangs kann der Abschluss der Operation unterschiedlich sein.

Bei einem vergrößerten Drüsengang wird die Zwischensummenresektion des Kopfes durch eine ausgedehnte Dissektion des Hauptpankreasgangs und die Bildung einer termolatero-lateralen Pankreatojejunoanastomose ergänzt (Abb. 57-11)..

Feige. 57-11. Schema der termolatero-lateralen Pankreaticoyunoanastomose nach subtotaler Resektion des Pankreaskopfes.

Es ist wichtig zu beachten, dass es bei der Mobilisierung und Entfernung des Drüsenkopfes häufig möglich ist, Deformitäten und Stenosen des Zwölffingerdarms und / oder des terminalen Teils des gemeinsamen Gallengangs zu beseitigen. In den Fällen, in denen der Hauptgang der Drüse nach Resektion des Kopfes nicht erweitert ist, bildet sich eine terminal-terminale Pankreatojejunoanastomose (Abb. 57-12)..

Feige. 57-12. Schema der term-terminalen Pankreatojejunoanastomose und Choledochojejunoanastomose an derselben Schleife des Jejunums nach subtotaler Resektion des Pankreaskopfes.

Die biliäre Hypertonie aufgrund einer cicatricialen Stenose des Auslassabschnitts des gemeinsamen Gallengangs wird durch Anwendung einer Choledochojejunoanastomose oder Hepaticojejunoanastomose auf die Jejunumschleife distal zur Pankreatojejunoanastomose beseitigt. Bei chronischer Pankreatitis ist in allen Fällen eine intraoperative Biopsie des entnommenen Gewebes erforderlich..

Es ist notwendig, pathologisch verändertes Gewebe mit zystischer Degeneration, Mikroabscesses und Kalkül im Kopf der Bauchspeicheldrüse so weit wie möglich zu entfernen, da dies das Fortschreiten und die Ausbreitung des Entzündungsprozesses initiiert. Während der Kopfresektion kann der deformierte intrapankreatische Teil des Gallengangs, der Pfortader oder seiner Nebenflüsse häufig von der Narbenfusion befreit werden, um die regionale portale Hypertonie zu beseitigen.

Die Resektion des Pankreaskopfes in anatomischer und physiologischer Hinsicht sowie deren langfristige Ergebnisse haben gegenüber der Pankreatoduodenalresektion deutliche Vorteile. Eine Zwischensummenresektion des Drüsenkopfes ist jedoch technisch komplexer und nicht immer möglich. Unter den Bedingungen des fibrösen Prozesses und infiltrativen Veränderungen in den Geweben um die Bauchspeicheldrüse werden die anatomischen Orientierungspunkte verletzt, es besteht ein großes Risiko einer Verletzung des Gallengangs und der Gefäßarkaden (Pankreatoduodenalarterien und -venen) entlang des Zwölffingerdarms und der oberen Mesenterialvene.

Eine Alternative zur Zwischensummenresektion des Pankreaskopfes kann eine Teilresektion des Kopfes sein (Operation Ch. Frey) (bei überwiegenden Veränderungen im ventralen Teil der Drüse): Nur der ventrale Teil wird in Form einer „Walnussschale“ mit einem zusätzlichen Längsschnitt des Ductus und mit Pankreaticjejunostomie ausgeschnitten (Abb. 57-13).

Feige. 57-13. Partielle Resektion des ventralen Teils des Pankreaskopfes mit longitudinaler Pankreaticoejunostomie (Operation Ch. Frey). Die erste (a) und zweite (b) Interventionsstufe.

Die Operation der Resektion des ventralen Teils des Drüsenkopfes mit longitudinaler Pankreaticoejunostomie nach C. Frey ist bei nordamerikanischen und europäischen Chirurgen aufgrund ihrer größeren technischen Einfachheit und des geringeren Risikos intraoperativer Komplikationen beliebter als die Operation von N. Beger. Die Ergebnisse dieser Operation unterscheiden sich kaum von den Ergebnissen der Zwischensummenresektion des Drüsenkopfes.

Eine pankreatoduodenale Resektion ist im Falle einer Pseudotumor-Pankreatitis und in Fällen gerechtfertigt, in denen es unmöglich ist, den Tumorprozess auszuschließen oder eine Resektion des Pankreaskopfes durchzuführen. Die technischen Merkmale dieser Intervention werden in Kapitel 58 vorgestellt. Ein eigenständiges Problem ist die Wahl der Operationsmethode bei chronischer parenchymaler Pankreatitis, bei der schwere fibro-degenerative Veränderungen des Drüsengewebes mit seinem unveränderten Hauptgang kombiniert werden. Das Fehlen einer Dilatation des Ductus in diesen Fällen erklärt sich sowohl durch das Fehlen einer duktalen Hypertonie als auch durch eine grobe Fibrose des umgebenden Parenchyms. Daher ist eine longitudinale Pankreaticojejunostomie mit solchen Veränderungen praktisch unwirksam. Nach den umfangreichen Erfahrungen einiger europäischer Experten (J. R. Izbicki, C. Bloechle) mit dieser Form der Pankreatitis erzielen sie eine gute therapeutische Wirkung nach einer V-förmigen oder sogenannten muldenartigen Entfernung des ventralen Teils des Drüsenparenchyms zur posterioren Oberfläche des Hauptganges unter Anwendung von Pankreasunoanastomose (Abb. 57-14).

Feige. 57-14. Operationsschema Izbicki bei chronischer Pankreatitis.

Die klinische und morphologische Variabilität der chronischen Pankreatitis wird hauptsächlich durch verschiedene Formen von Komplikationen und deren Kombinationen bestimmt. Unabhängig von der Form der chronischen Pankreatitis ist die Wahl der Behandlungsmethode daher immer individuell.

V.A. Kubyshkin

Ursachen für unbefriedigende Ergebnisse duodenumerhaltender Pankreasresektionen. Text eines wissenschaftlichen Artikels in der Fachrichtung "Klinische Medizin"

Zusammenfassung eines wissenschaftlichen Artikels über klinische Medizin. Der Autor einer wissenschaftlichen Arbeit ist Lubyansky V.G., Seroshtanov V.V., Arguchinsky I.V., Semenova E.N..

Die Klinik operierte 111 Patienten mit chronischer Pankreatitis. Alle wurden mittels CT mit Boluskontrast und biochemischen Untersuchungen der Marker CA-19-9 untersucht. Operation Frey führte 106 (95,4%) Patienten durch, 5 (4,6%) Begers Operation. In der unmittelbaren postoperativen Phase traten bei 12 (10,8%) Patienten Komplikationen auf. Die Mortalität betrug 2,7% (3 Patienten). Langfristig wurden 31 Patienten in der Klinik untersucht. 13 Patienten zeigten ein gutes Ergebnis. 18 hatten unbefriedigende Ergebnisse. Bei der Analyse der Ursachen für unbefriedigende Ergebnisse werden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe ist die Stenose der enterischen Pankreasanastomose, die mit dem Versagen der Pankreasanastomose und dem Vorhandensein von Fisteln verbunden ist. Die zweite Gruppe ist die Pankreasschwanzhyperplasie aufgrund des Fortschreitens des fibroinflammatorischen Prozesses. Das dritte Auftreten von Krebs nach duodenumhaltenden Resektionen. Patienten der ersten Gruppe wurden einer Rekonstruktion der enterischen Pankreasanastomose unterzogen. Patienten der zweiten Gruppe wurden einer Schwanzresektion und einer arteriellen Infusion von 5-Fluorouracil oder Hydrocortison unterzogen. In der dritten Gruppe wurden eine Pankreatektomie, eine Pankreatoduodenalresektion und eine Chemotherapie durchgeführt. Um unbefriedigende Ergebnisse zu vermeiden, ist es daher erforderlich, Präzisionstechnologien für die enterische Pankreasanastomose und Versiegelungssubstanzen auf der Basis von Fibrinkleber zu verwenden. In der zweiten Gruppe ist die Verwendung wiederholter Pankreasresektionen ratsam, und in einigen Fällen die Verwendung einer regionalen arteriellen Infusion von entzündungshemmenden Arzneimitteln.

Ähnliche Themen der wissenschaftlichen Arbeit in der klinischen Medizin, der Autor der wissenschaftlichen Arbeit ist Lubyansky V.G., Seroshtanov V.V., Arguchinsky I.V., Semenova E.N..

Der Text der wissenschaftlichen Arbeit zum Thema "Ursachen für unbefriedigende Ergebnisse duodenumerhaltender Pankreasresektionen"

Gründe für unbefriedigende Ergebnisse von Duodum sparenden Brustresektionen

1 Altai State Medical University, Barnaul

2 Regionales klinisches Krankenhaus, Barnaul

Lubyansky V.G.1, Seroshtanov V.V.1, Arguchinsky I.V.2, Semenova E.N.2

Die Klinik operierte 111 Patienten mit chronischer Pankreatitis. Alle wurden mittels CT mit Boluskontrast und biochemischen Untersuchungen der Marker CA-19-9 untersucht. Operation Frey wurde bei 106 (95,4%) Patienten durchgeführt, 5 (4,6%) - Beger-Operation. In der unmittelbaren postoperativen Phase traten bei 12 (10,8%) Patienten Komplikationen auf. Die Mortalität betrug 2,7% (3 Patienten). Langfristig wurden 31 Patienten in der Klinik untersucht. 13 Patienten zeigten ein gutes Ergebnis. 18 hatten unbefriedigende Ergebnisse. Bei der Analyse der Ursachen für unbefriedigende Ergebnisse werden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe ist die Stenose der enterischen Pankreasanastomose, die mit dem Versagen der Pankreasanastomose und dem Vorhandensein von Fisteln verbunden ist. Die zweite Gruppe ist die Pankreasschwanzhyperplasie aufgrund des Fortschreitens des fibroinflammatorischen Prozesses. Das dritte ist das Auftreten von Krebs nach duodenumerhaltenden Resektionen. Patienten der ersten Gruppe wurden einer Rekonstruktion der enterischen Pankreasanastomose unterzogen. Patienten der zweiten Gruppe wurden einer Schwanzresektion und einer arteriellen Infusion von 5-Fluorouracil oder Hydrocortison unterzogen. In der dritten Gruppe wurden eine Pankreatektomie, eine Pankreatoduodenalresektion und eine Chemotherapie durchgeführt. Um unbefriedigende Ergebnisse zu vermeiden, ist es daher erforderlich, Präzisionstechnologien für die enterische Pankreasanastomose und Versiegelungssubstanzen auf der Basis von Fibrinkleber zu verwenden. In der zweiten Gruppe ist die Verwendung wiederholter Pankreasresektionen ratsam, und in einigen Fällen die Verwendung einer regionalen arteriellen Infusion von entzündungshemmenden Arzneimitteln.

Schlüsselwörter: chronische Pankreatitis, Stenose der Pankreatoenteroanastomose, Pankreaskrebs.

In der Klinik wurden 111 Patienten mit chronischer Pankreatitis operiert. Alle wurden mittels CT mit Boluskontrast und biochemischer Untersuchung der Marker CA-19-9 untersucht. Freys Operation wurde bei 106 (95,4%) Patienten durchgeführt, 5 (4,6%) - Begers Operation. In der nahen postoperativen Phase traten bei 12 (10,8%) Patienten Komplikationen auf. Die Letalität betrug 2,7% (3 Patienten). Langfristig wurden 31 Patienten in der Klinik untersucht. 13 Patienten zeigten ein gutes Ergebnis. 18 hatten unbefriedigende Ergebnisse. Bei der Analyse der Ursachen für unbefriedigende Ergebnisse werden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt: Erste Gruppe - Stenose der Pankreasanastomose, verbunden mit der Inkompetenz der Pankreasanastomose und dem Vorhandensein einer Fistel. Die zweite Gruppe der Pankreasschwanzhyperplasie, die durch das Fortschreiten des fibroinflammatorischen Prozesses verursacht wird. Das dritte ist das Auftreten von Krebs nach Resektionen, bei denen der Zwölffingerdarm erhalten bleibt. Patienten der ersten Gruppe wurden einer Rekonstruktion der Pankreasanastomose unterzogen. Patienten der zweiten Gruppe wurden einer Schwanzresektion und einer arteriellen Infusion von 5-Fluorouracil oder Hydrocortison unterzogen. Die dritte Gruppe führte eine Pankreatektomie, eine Pankreatoduodenalresektion und eine Chemotherapie durch. Um unbefriedigende Ergebnisse zu vermeiden, ist es daher erforderlich, Präzisionstechnologien für Pankreasanastomose und Versiegelungssubstanzen auf der Basis von Fibrinkleber zu verwenden. In der zweiten Gruppe ist es ratsam, wiederholte Pankreasresektionen und in einigen Fällen die Verwendung einer regionalen arteriellen Infusion von entzündungshemmenden Arzneimitteln durchzuführen.

Schlüsselwörter: chronische Pankreatitis, Stenose der Pankreatoenteroanastomose, Pankreaskrebs.

In den letzten Jahren waren duodenumschonende Pankreasresektionen die Operation der Wahl bei der Behandlung der chronischen Pankreatitis. Eine pankreatoduodenale Resektion wird nur in besonderen Fällen durchgeführt: wenn es unmöglich ist, Bauchspeicheldrüsenkrebs auszuschließen, und mit kapitulierter Pankreatitis. In der Literatur gibt es Hinweise auf einen Schmerzrückfall nach duodenumerhaltenden Resektionen. Gleichzeitig wird das Problem des Bauchspeicheldrüsenkrebses vor dem Hintergrund der CP aktiv diskutiert [1].

Zu diesem Thema gibt es mehrere Standpunkte. Die erste ist die Bindung von CP an bestehenden Bauchspeicheldrüsenkrebs infolge genetischer Mutationen [2]. Die zweite ist die Entwicklung bei Patienten mit CP im Epithel von Gängen mit intraepithelialer Metaplasie und Neoplasie [3]..

Wir haben uns zum Ziel gesetzt, die Gründe für unbefriedigende Ergebnisse nach Freys Operation herauszufinden und die Taktik für die Behandlung von Patienten festzulegen.

Materialen und Methoden

Die Klinik operierte 111 Patienten mit chronischer Pankreatitis. Indikationen für eine Operation waren Komplikationen und Schmerzen. 51 Patienten hatten zystische Formen, 33 hatten Retention und 27 hatten Pseudotumor-Kopfschäden. Die am häufigsten durchgeführte Operation war Frey, die von 106 (95,4%) Patienten durchgeführt wurde, Begers Operation - in 5 (4,6%). Die Technik von Freys Operation bestand darin, den Kopf der Bauchspeicheldrüse zu resezieren, gefolgt von der Anwendung einer longitudinalen Pankreatoenteroanastomose. Die Operation bei Beger bestand darin, die Bauchspeicheldrüse am linken Rand der oberen Mesenterialvene vollständig zu kreuzen, das Kopfgewebe zu entfernen und dabei einen schmalen Streifen mit pankreatoduodenalen Gefäßen und dem intrapankreatischen Teil des Gallengangs entlang der medialen Oberfläche des Zwölffingerdarms beizubehalten.

Vor und nach der Operation wurden alle Patienten klinischen und biochemischen Studien mit Bestimmung der Blutamylase und Analyse der Drainageflüssigkeit aus der Bauchhöhle in der postoperativen Phase auf den Gehalt an a-Amylase, Tumormarker CA-19-9, unterzogen. Die instrumentelle Untersuchung umfasste die Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane mit dem Esaote Mylab,

MSCT der Bauchhöhle (Apparat SOMATOM Definition-128) mit intravenösem Boluskontrast "Ultravist 370", Endo-Sonographie. FGDS wurde durchgeführt, um den Zustand des Zwölffingerdarms 12 zu bewerten und Verstöße gegen die Drainagefunktion der großen Zwölffingerdarmpapille zu identifizieren.

Während der Operation wurde ein Abschnitt des Pankreasgewebes zur zytohistologischen Untersuchung herausgeschnitten, gefolgt von der Untersuchung dauerhafter Präparate.

Resultate und Diskussionen

In der unmittelbaren postoperativen Phase traten bei 12 (10,8%) Patienten Komplikationen auf. Die häufigste Ursache war ein Versagen der enterischen Pankreasanastomose. Die Mortalität betrug 2,7% (3 Patienten).

Langfristig haben wir 31 Patienten untersucht. Von diesen verzeichneten 6 ausgezeichnete, 3 gute, 4 zufriedenstellende und 18 unbefriedigende Ergebnisse. Gegenstand der Analyse waren unbefriedigende Ergebnisse. Wir haben sie aus Gründen des Auftretens in drei Gruppen eingeteilt.

Die erste Gruppe bestand aus 6 Patienten, die eine Stenose der Pankreatoenteroanastomose entwickelten (Abbildung 1 a, b).

Abbildung 1 a. Stenose der Pankreatoenteroanastomose nach Freys Operation: 1) Pankreasgewebe; 2, 3)

präparierter Wirsung-Kanal.

Die zweite Gruppe bestand aus 4 Patienten, bei denen eine fibröse Schwanzhyperplasie festgestellt wurde

Bauchspeicheldrüse mit dem Auftreten von Schmerzen (Abbildung 2).

Abbildung 2. Entzündliche fibröse Schwanzhyperplasie der Bauchspeicheldrüse. Zunahme der Körpergröße und

Pankreasschwanz.

Abbildung 3 a. Die Wand des Wirsung-Kanals, mehrreihiges kubisches Epithel, bildet „Pads“ (1), Proliferation des Epithels, schwache lymphozytische Infiltration (2). Vergrößerung 10x20.

Abbildung 3b. Die histologische Struktur des Pankreasgewebes: papillomatöses Wachstum des Duktalepithels (1), eine Veränderung des Duktalepithels mit einer Zunahme der Anzahl der Kerne, mit Anzeichen von Dysplasie, Hyperplasie (2), einer Zunahme der Anzahl der kleinen Gänge (3), lymphozytischer und plasmacytischer Infiltration in der Zone der periprotalen und akinären Strukturen ( 4). Vergrößerung 10x10. Färbung: Hämatoxylin-Eosin.

Die dritte Gruppe bestand aus 8 Patienten, bei denen im Zeitraum von 6 Monaten bis 2 Jahren Bauchspeicheldrüsenkrebs diagnostiziert wurde (Abbildung 3 a, b)..

Bei der Analyse der Ursachen für die Stenose der enterischen Pankreasanastomose kamen wir zu dem Schluss, dass es unter den Faktoren, die das Auftreten bestimmen, wichtig ist, Pankreasfisteln in der frühen postoperativen Phase oder beim Versagen der Pankreatoenteroanastomose zu haben. Offensichtlich kann bereits ein minimales Austreten von Enzymen in der frühen postoperativen Phase durch die Nahtzone zum Fortschreiten von Fibroseprozessen führen. Der enterogastrische Reflux kann eine der Ursachen für die Stenose der enterischen Pankreasanastomose sein, die offenbar eine bedeutende Rolle bei der Stimulierung der Füllung einer im Pankreaskopf gebildeten Höhle im Kopf der Bauchspeicheldrüse und der Entwicklung von fibrösen Prozessen bei der Pankreasanastomose spielt.

Die zweite Gruppe umfasste Patienten mit Pankreasschwanzhyperplasie. Es stellte sich heraus, dass es bei einer Resektion des Kopfes nach Begers Operation in zwei und in zwei Fällen nach Freys Operation auftrat. Darüber hinaus wurde in einem Fall bei dem Patienten eine Embolisation der Gastroduodenalarterie aufgrund von Blutungen aufgrund einer enterischen Pankreasanastomose durchgeführt, und in den anderen beiden Fällen wurde ein Blitzen der oberen Pankreas-Duodenal-Arterie durchgeführt. Anscheinend-

Traktion oder deren Resektion, beschleunigte Geweberegeneration tritt im Bereich des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse auf, was bei jungen Menschen mit einer Zunahme der Menge an Azinusgewebe und bei älteren Menschen mit dem Wachstum von Fasergewebe einhergehen kann. Das Wachstum von fibrösem Gewebe führte zum Auftreten eines Schmerzsyndroms, bei dem die Patienten Hilfe suchten.

Schließlich bestand die dritte Gruppe aus acht Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs. In all diesen Fällen analysierten wir Primärbiopsien, bei denen keine Anzeichen eines Tumors gefunden wurden. Als Grund für sein Auftreten betrachten wir das Wachstum von papillomatösem Gewebe in den Gängen der Bauchspeicheldrüse, die Hyperplasie der kleinen Gänge und ihre pathologische Proliferation bei chronischer Pankreatitis sowie die Dysplasie des duktalen Epithels, die in den Arbeiten von Raimondi S., Lowenfels A. V. [4] beschrieben ist..

Die wahrscheinlichste Ursache für diese Phänomene ist die duktale Hypertonie, die wir während der primären Operation bei acht Patienten nicht beseitigt haben..

Alle Patienten wurden untersucht, 15 Personen wurden operiert. Die Rekonstruktion der Pankreatoenteroanastomose mit wiederholter Resektion von Körper und Kopf wurde bei neun Patienten durchgeführt, die Pankreasschwanzresektion hinsichtlich ihrer fibrösen Hyperplasie

mu, wenn bei zwei Patienten die Durchblutung im Bereich von g- blockiert wird

Abbildung 5. Nach einer intraarteriellen Infusion von entzündungshemmenden Arzneimitteln in die Magen-Darm-Arterie, wodurch die Größe und Fülle des Pankreaskopfes verringert wird.

Bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs wurde in einem Fall eine Pankreatektomie durchgeführt, in einem Fall eine Pankreatoduodenalresektion, bei den übrigen Patienten wurde eine Chemotherapie durchgeführt. Bei den Patienten der ersten beiden Gruppen gab es keine tödlichen Folgen. Alle Patienten mit Tumoren starben innerhalb von sechs Monaten nach dem Krankenhausaufenthalt.

Um die Entwicklung wiederholter Rückfälle der Krankheit nach der ersten Operation an der Bauchspeicheldrüse zu verhindern, haben wir die folgenden Methoden vorgeschlagen:

Die Verwendung der adhäsiven Versiegelung der Punk-Darm-Anastomose wurde bei 17 Patienten durchgeführt. In zwei Fällen wurde der Klebstoff im Lumen der enterischen Pankreasanastomose aufgetragen. In keinem Fall haben wir das Versagen der Pankreatoenteroanostomose und das Auftreten von Fisteln beobachtet.

Um die Hyperplasie des fibrösen Gewebes zu unterdrücken, wurde eine arterielle Infusion einer Suspension von Hydrocortison (VB Gervaziev) oder 5-Fluorouracil in die gastroduodenale Arterie angewendet.

Das schwierigste Problem ist die Prävention von Pankreastumoren. Dieser Prozess ist weitgehend unkontrollierbar, es ist jedoch ratsam, ihn während der primären duodenumsparenden Resektion eingehend durchzuführen

histologische Untersuchung und radikale Entfernung des Gewebes des Kopfes der Bauchspeicheldrüse durchführen

1) Zu den Ursachen für unbefriedigende Ergebnisse nach duodenumsparenden Resektionen gehören: Stenose der Pankreatoenteroanastomose, fibröse Pankreasschwanzhyperplasie und Krebsentstehung im linken Teil der Bauchspeicheldrüse.

2) Um eine Stenose der Pankreas-Atocenteroanastomose zu verhindern, ist es ratsam, diese unter Verwendung einer Präzisionstechnik unter Verwendung einer zusätzlichen Leimapplikation mit Fibrinkleber durchzuführen.

3) Die Verwendung einer regionalen Infusion von 5-Fluor-Ruracil und Hydrocortison in einer Reihe von Beobachtungen kann die Entwicklung fibroinflammatorischer Veränderungen im Pankreasgewebe in der postoperativen Phase verlangsamen.

1. Lazebnik LB, Vinokurova LV, Yashina N.I. Chronische Pankreatitis und Bauchspeicheldrüsenkrebs. Experimentelle und klinische Gastroenterologie. 2012; 7: 3-9.

2. Grigoryeva I. N., Efimova O. V., Suvorova T. S., Tov N. L. Genetische Aspekte von Krebs

Pankreas. Experimentelle und klinische Gastroenterologie. 2014; 10 (110): 70 & ndash; 76.

3. Hwang IK, Kim H., Lee YS et al. Vorhandensein einer intraepithelialen Pankreas-Neoplasie-3 vor dem Hintergrund einer chronischen Pankreatitis bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs. Cancer Sci. 2015; 106 (10): 1408 & ndash; 1413.

4. Raimondi S., Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, et al. Bauchspeicheldrüsenkrebs bei chronischer Pankreatitis; Ätiologie, Inzidenz und Früherkennung. Klinische Gastroenterologie. 2010; 24 (3): 349 & ndash; 358.

Korrespondierender Autor: Vasily Vladimirovich Seroshtanov, Assistenzprofessor der Abteilung für Chirurgie, benannt nach Professor I.I. Neymark, Krankenhauschirurgie mit einer zusätzlichen Berufsausbildung an der Altai State Medical University, Barnaul. 656056, Barnaul, st. Lyapidevsky, 1. Telefon: (3852) 689574. E-Mail: [email protected]

Informationen für Autoren

Lubyansky Vladimir G., MD, Professor, Professor der Abteilung für Fakultätschirurgie, benannt nach Professor I.I. Neymark, Krankenhauschirurgie mit einer zusätzlichen Berufsausbildung an der Altai State Medical University, Barnaul.

656056, Barnaul, st. Lyapidevsky, 1. Telefon: (3852) 689574. E-Mail: [email protected]

Arguchinsky Igor Vladimirovich, MD, Leiter der chirurgischen Abteilung des regionalen klinischen Krankenhauses, Barnaul 656056, Barnaul, Ul. Lyapidevsky, 1. Telefon: (3852) 689574. E-Mail: [email protected]

Semenova Elena Nikolaevna, Ärztin für Pathologie am Regional Clinical Hospital in Barnaul.

Operation Frey

Operation Frey

Die Anfangsphasen der Frey-Operation ähneln denen, die während der Puestow-Operation durchgeführt werden. Betreten Sie die Bauchhöhle entweder durch die obere mediane Laparotomie oder durch den bilateralen subkostalen Zugang. Untersuchen Sie die Organe der Bauchhöhle, um eine andere Pathologie auszuschließen. Das Omentum ist vom Querkolon getrennt und nach oben geneigt. Mit dieser Technik können Sie den gesamten Hals, Körper und Schwanz der Bauchspeicheldrüse erkunden. Gleichzeitig ist es häufig möglich, den erweiterten Pankreasgang zu untersuchen.

Darüber hinaus sollte durch die umfassende Vorbereitung des Zwölffingerdarms nach Kocher der Kopf der Bauchspeicheldrüse mobilisiert werden. Danach können Sie nicht nur den Kopf der Drüse abtasten, sondern auch den hakenförmigen Prozess.

Der Hals der Bauchspeicheldrüse wird entlang seiner Unterkante präpariert und die obere Mesenterialvene wird gefunden. Dann finden Sie die Pfortader am oberen Rand des Halses der Bauchspeicheldrüse. Es wird empfohlen, den Drüsenhals mit einer kleinen Penrose-Drainage zu umgeben, um die oben genannten venösen Strukturen und die A. mesenterica superior während der Resektion des Drüsenkopfes zu erleichtern. Danach wird der Pankreasgang gefunden, indem er mit einer Injektionsnadel des Kalibers 20, die an einer 10 ml-Spritze befestigt ist, durchstochen wird.

Wenn gleichzeitig Schwierigkeiten auftreten, hilft intraoperativer Ultraschall, den Kanal zu finden. Wenn der erweiterte Kanal durch Absaugen durch eine Nadel gefunden wird, wird er durchgehend mit einem elektrischen Messer geschnitten: vom Hals bis zum Schwanz.

Dann (nach vollständiger Dissektion des Ductus) sollten Sie versuchen, den Bakes-Dilatator vom erweiterten Teil des Ductus durch die Ampulle der großen Zwölffingerdarmpapille in den Zwölffingerdarm zu bringen. Bei schwerer Entzündung, Vergrößerung und Fibrose des Pankreaskopfes ist der proximale Teil des Pankreasgangs häufig verengt, so dass es nicht möglich ist, den Bakes-Dilatator in den Zwölffingerdarm auszuführen. Bei solchen Patienten ist insbesondere die Operation von Frey angezeigt. In solchen Fällen wird das Exzisionsvolumen des Pankreaskopfes progressiv erhöht, beginnend entlang des offenen proximalen Teils des Pankreasgangs.

Der größte Teil des Pankreaskopfes kann bis zur Höhe des Drüsenkanals geschnitten werden. Die Tatsache, dass die Venen des oberen Mesenteriums und des Pfortaders vor diesem Stadium gefunden wurden, ermöglicht es dem Chirurgen, eine solche Resektion des Kopfes durchzuführen, ohne Angst vor einer Verletzung dieser venösen Strukturen oder der Arteria mesenterica superior zu haben. Wenn aufgrund einer Entzündung eine Verengung des distalen Teils des Gallengangs auftritt, muss vor Beginn einer lokalen Exzision des Kopfes die Richtung des Ganges ermittelt werden. Wenn die Gallenblase nicht entfernt wird, kann sie mobilisiert und dann über den zystischen Gang, den gemeinsamen Gallengang und Vaters Brustwarze, den Fogarty-Gallenkatheter, in den Zwölffingerdarm geleitet werden. Die meisten Patienten hatten sich jedoch zuvor einer Cholezystektomie unterzogen..

In solchen Fällen ist es notwendig, den Bakes-Dilatator durch die choledochtomische Öffnung in den distalen Abschnitt des Gallengangs zum Zwölffingerdarm auszuführen. Nach dem Ermitteln der Richtung des gemeinsamen Gallengangs ist es möglich, Pankreasgewebe ganz in der Nähe zu entfernen und dadurch die Obstruktion zu beseitigen. Ist dies nicht möglich, muss ein separates Hepatikoejunostoyu durchgeführt werden. Wenn die Gallengänge nicht erweitert sind, besteht normalerweise keine Notwendigkeit, den intrapankreatischen Teil des gemeinsamen Gallengangs durch Einführen eines Bakes-Dilatators oder eines Gallenkatheters zu identifizieren.

Bei einer lokalen Resektion des Pankreaskopfes muss der Chirurg seine Hand auf dem Rücken des Hakenprozesses halten. Ein solches Manöver schützt vor einer übermäßigen Ausbreitung der Resektion nach hinten und einer Verletzung des Gallengangs. Eine dünne Kapsel auf der hinteren Oberfläche des Hakenprozesses bleibt unberührt.

Erstellen Sie gemäß dem zuvor beschriebenen Verfahren einen Kiefer mit einer U-förmigen Dünndarmanastomose entlang des 60 cm langen Ru. Er wird durch eine Öffnung im Mesenterium des Querkolons durchgeführt und eine Pankreatikoduodenoanastomose wird nebeneinander angelegt. Erstellen Sie zunächst die untere Rückwand der Anastomose mit vielen einzelnen Lambert-Nähten mit Seide Nr. 3/0. Erstellen Sie dann eine interne durchgehende Wicklungsnaht mit absorbierbarem synthetischem Faden Nr. 3/0, die sich entlang der Vorderwand der Anastomose nach der Connell-Methode fortsetzt.

Draußen, entlang der Vorderwand der Anastomose, werden einige einzelne Lambert-Nähte mit Seide Nr. 3/0 verlegt.

Wenn der Pankreasgang leicht erweitert ist, kann die Anastomose mit einer Reihe von Einzelstichen mit Seide Nr. 3/0 durchgeführt werden, deren Knoten außen gebunden sind.

Diese Modifikation der Puestow-Operation ist besonders bei einem großen, entzündeten Pankreaskopf wertvoll. Unter solchen Bedingungen kann es sein, dass die klassische Operation von Puestow keine ausreichende Dekompression des Kopfes des Hakenfortsatzes der Bauchspeicheldrüse bewirkt. Daher ist es eine gute Idee, ihn durch eine lokale Resektion des Bauchspeicheldrüsenkopfes nach Freys Methode zu ergänzen. Die Schläuche von zwei Drainagen aus Silikonkunststoff, die mit einem geschlossenen Aspirationssystem verbunden sind, werden zum Pankreaticoyunoanasto-Gehirn gebracht.

Aus der Bauchhöhle wird die Drainage durch Stichwunden im oberen linken Quadranten der Bauchdecke entfernt. Der Kiefer der U-förmigen Anastomose von Ru wird mit einzelnen Seidenstichen Nr. 3/0 an den Rändern des Lochs im Mesenterium des Querkolons befestigt. Der Defekt im Mesenterium des Dünndarms wird mit einer durchgehenden Naht mit Seidenfaden Nr. 4/0 verschlossen.

Operation Frey

Eine sehr beliebte Technik ist Freys Operation - eine von C. Frey und G. Smith vorgeschlagene Resektionsoperation.

Eine ursprüngliche Beschreibung der Operation wurde 1987 unter dem Titel "Lokale Resektion des Pankreaskopfes mit longitudinaler Pankreas-Centeroanastomose" veröffentlicht. Seine Essenz war eine Längssektion des Hauptpankreasganges und eine lokale Entfernung des Pankreaskopfgewebes. Hinter dem Wirsung-Kanal wurde kein Gewebe entfernt. Somit bestand keine Notwendigkeit, die Bauchspeicheldrüse über der oberen Mesenterialvene zu präparieren und die Venen des Portalsystems zu manipulieren.

Frey berichtete über eine Modifikation der duodenoschonenden Resektion des Pankreaskopfes. Freys Operation beinhaltet eine teilweise Entfernung des ventralen Teils des Pankreaskopfes mit einer longitudinalen Pankreatojejunoanastomose nach Partington-Rochelle. Bei diesem Eingriff wird die Bauchspeicheldrüse im Isthmus nicht gekreuzt, sondern ein Streifen seines Gewebes bleibt über der V. mesenterica superior erhalten. Die Autoren hielten diese Operation für pathogenetisch gerechtfertigter, da es ihrer Meinung nach bei chronischer Pankreatitis schwierig ist, sich nur eine isolierte Läsion des Kopfes vorzustellen. Der Unterschied zwischen der vorgeschlagenen Technik und der Beger-Operation besteht in einer weniger radikalen Entfernung des Pankreaskopfes und der Erhaltung seines Isthmus.

Als Option für eine teilweise Resektion des Pankreaskopfes nach Frey wurde eine lokale Resektion des Drüsenkopfes ohne Überquerung des Isthmus unter Verwendung der proximalen Pankreatojejunoanastomose mit unverändertem Duktalsystem der linken Hälfte der Bauchspeicheldrüse vorgeschlagen.

Mittlerer Zugang. Das Zwölffingerdarm-Band schneidet sich, die Leberbiegung des Dickdarms wird entfernt. Der Zugang zur Bauchspeicheldrüse erfolgt durch eine Autopsie des Magen-Darm-Bandes. Für eine vollständige Freilegung der Bauchspeicheldrüse während Freys Operation wird die Unterkante mobilisiert. Das Portal und die oberen Mesenterialvenen fallen auf. Dies ist eine wichtige Phase von Freys Operation, bei der der Schnittpunkt der Landenge der Drüse über der Pfortader vermieden wird. Wenn der Gang breit ist, kann er sich aus der Vorderseite der Drüse herauswölben. Ein kleiner Kanal wird als „Rille“ entlang der Längsachse des Organs abgetastet. Der Ductus wird durch Feinnadelpunktion identifiziert, die Nadel wird in Übereinstimmung mit der beabsichtigten Richtung des Ductus schräg und posterior gerichtet, der Isthmus der Bauchspeicheldrüse sollte bei der Suche nach GLP vermieden werden, um eine Schädigung der darunter liegenden oberen Mesenterialvene zu minimieren. Das Absaugen einer klaren Flüssigkeit ist ein Hinweis darauf, dass der Ductus erkannt wird.

Ohne die Nadel mit dem Elektrokoagulator in distaler und proximaler Richtung zu entfernen, öffnet sich der Hauptpankreasgang in Längsrichtung. Hämostatische Nähte werden parallel zum Rand des Zwölffingerdarms und 3-4 mm von diesem entfernt auf das Drüsengewebe aufgebracht. Der zentrale Teil des Kopfes und der hakenförmige Prozess werden mit einem Skalpell und einem Koagulator ausgeschnitten, wobei ein Gewebestreifen entlang der Innenkante des Zwölffingerdarms zurückbleibt.

Bei Freys Operation ist es wünschenswert, die vordere Pankreatoduodenal-Arkade zu erhalten, dies ist jedoch bei schwerer Drüsenfibrose nicht immer möglich. Der Schnittpunkt der Arteria gastroduodenalis oder der vorderen Arkade der oberen und unteren Arteria pancreatoduodenalis hat keinen Einfluss auf die Haltbarkeit des Zwölffingerdarms. Es wird nicht empfohlen, beide Schiffe gleichzeitig zu überqueren. Es ist darauf zu achten, dass der gemeinsame Gallengang, für den er mit einem Metallleiter intubiert werden kann, nicht beschädigt wird. Der Rand des Pankreasgewebes, der die Äste der oberen und unteren Pankreatoduodenalarterien enthält, verbleibt am inneren Rand des Zwölffingerdarms. Der Rand des Pankreasgewebes ist 4 bis 5 mm rechts von der Pfortader breit, um eine Verletzung der Blutgefäße und einen Schnittpunkt des Isthmus zu vermeiden. Nach der Resektion des Kopfes verbleibt ein kurzes (1 cm langes) proximales Segment des Hauptpankreasganges, das überarbeitet werden sollte, um mögliche Steine ​​zu entfernen, und die Sonde sollte frei in den Zwölffingerdarm gelangen. Die Vorderseite des intrapankreatischen Teils des Gallengangs wird durch Herausschneiden der Narbendrüse durch Pseudozysten von Fibrose und Kompression befreit. Dann wird während Freys Operation eine ein- oder zweireihige longitudinale Pankreatojejunoanastomose mit einem Kanal und einem resezierten Kopf auf einer Schleife des Dünndarms gebildet, die gemäß Ru ausgewählt ist.

Die Bauchspeicheldrüse ist eines der komplexesten Organe in Bezug auf Behandlung und Operation. Und es hängt nicht nur mit seiner äußerst unangenehmen, retroperitonealen Lage und der gefährlichen Nähe der wichtigsten Organe und Gefäße zusammen - Nieren, Venen und Arterien, Aorta.

Die Bauchspeicheldrüse selbst kann so leicht verletzt werden (selbst durch Drücken mit den Fingern), dass chirurgische Eingriffe an diesem Organ die unerwartetsten und unerwünschtesten Folgen haben können.

Wenn jedoch eine konservative Behandlung des Organs keine Ergebnisse bringt oder in Fällen, die das Leben des Patienten bedrohen, wird eine Operation an diesem empfindlichen Organ durchgeführt.

Indikationen für eine Operation

In welchen Fällen wird eine Operation verschrieben? Es ist anzumerken, dass eine vollständige Entfernung des Organs mit anschließender Transplantation der Spenderdrüse aufgrund der Komplexität des Verfahrens, der schlechten Lebensfähigkeit des Spenderorgans und der geringen Überlebensrate der Patienten nach der Transplantation derzeit äußerst selten ist.

Daher wird bei Pankreatitis am häufigsten eine teilweise Resektion des Organs und benachbarter Organe durchgeführt.

Ein chirurgischer Eingriff ist vorgeschrieben für:

Tumoren, Fisteln und Pseudozysten im Organ; eine lebensbedrohliche Verschlimmerung bei chronischer Pankreatitis; strukturelle Veränderungen im Gewebe des Hurrikans; bösartige Formationen; Organverletzungen.

In diesem Fall gibt es spezielle symptomatische Indikatoren für die ersten 10 Tage nach einem Anfall von Pankreatitis und anschließend nach 10 Tagen, auf deren Grundlage der Arzt über einen chirurgischen Eingriff entscheiden kann.

Ein chirurgischer Eingriff in den ersten 10 Tagen ist also vorgeschrieben, wenn:

symptomatische Manifestationen einer Peritonitis nehmen zu; die Schwere der Gelbsucht nimmt zu; Vor dem Hintergrund einer Verschlimmerung der Entzündung entwickelt sich ein akutes Herz-Kreislauf-Versagen, das einer medikamentösen Behandlung nicht zugänglich ist. der Urinausstoß nimmt ab; Eine konservative Behandlung von Patienten mit Verstopfung des Pankreasgangs, Pankreaszyste oder Steinen in der Gallenblase führt nicht innerhalb von 48 Stunden zu einem Ergebnis.

Nach zehn Tagen nach Verschlimmerung der Pankreatitis ist eine Operation angezeigt, wenn:

konservative Behandlung ist unwirksam; bei akuter Pankreatitis entwickelt sich eine innere Blutung; Eiterung (Abszess) im Organ wird festgestellt.

Wenn ein kleiner Gallenstein in die Pankreasgänge gelangt, kann auch eine chirurgische Behandlung erforderlich sein, da Gallensteine ​​den Gang an der Verbindung mit dem Zwölffingerdarm 12 verstopfen und einen akuten Entzündungsprozess verursachen können.

In der Praxis wiederholen sich bei der biliären Pankreatitis Anfälle, die durch den Durchgang von Steinen durch die Pankreasgänge verursacht werden. In solchen Fällen ist daher eine Cholezystektomie angezeigt - die Entfernung der Gallenblase, die häufig gleichzeitig mit der Resektion des endokrinen Organs erfolgt.

Zusätzlich tritt bei einer akuten Pankreatitis, die durch Alkohol oder Gallensteine ​​verursacht wird, häufig eine Substanz aus dem mit Enzymen gesättigten Zwölffingerdarm 12 in die Bauchspeicheldrüse ein.

Die Flüssigkeit beginnt sich im Körper anzusammeln und bildet im Gegensatz zur wahren ohne Zysten falsche Zysten (Pseudozysten). Falsche Zysten müssen ebenfalls operativ entfernt werden.

Chirurgische Prozedur

Die chirurgische Behandlung wird unter Vollnarkose durchgeführt, und es werden auch Muskelrelaxantien verwendet. Das Verfahren besteht aus mehreren Schritten:

Autopsie der Drüse; die Freigabe des Stopfbeutels aus dem Blut; Nähen von Oberflächengewebebrüchen; Öffnen und Verbinden von Hämatomen; im Falle einer Pankreasruptur - das Anlegen spezieller Nähte bei gleichzeitiger Naht des Pankreasgangs; mit Pathologie im Schwanz der Drüse - Resektion des Schwanzes des Organs und der Milz; im Falle einer Schädigung des Kopfes - Entfernung des Kopfes mit einem Fragment des Zwölffingerdarms; letzte Stufe - Entwässerung des Stopfsacks.

Bei Vorhandensein von Steinen werden zuerst das Pankreasgewebe und der Gang im Bereich des Zahnsteines präpariert, dann wird der Stein entfernt. Bei einer großen Ansammlung von Steinen erfolgt die Dissektion der Drüse in Längsrichtung, und wenn die Zysten entfernt werden, wird sie zusammen mit einem Teil des betroffenen Organs durchgeführt.

Whipple-Verfahren

Bei Tumorerkrankungen, die am häufigsten den Drüsenkopf betreffen, muss der Patient pankreatoduodenal operiert werden, was als Whipple-Verfahren bezeichnet wird. Dieser chirurgische Eingriff besteht aus zwei Phasen:

Entfernung des betroffenen Fragmentes der Bauchspeicheldrüse und benachbarter Organe; Rekonstruktion der Kanäle der Drüse, der Gallenblase und des Kanals des Verdauungssystems.

Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit der laparoskopischen Methode durchgeführt - durch kurze Schnitte öffnet der Chirurg den Zugang zum Objekt, setzt ein Laparoskop ein und untersucht den operierten Bereich. Die Fütterungsgefäße werden blockiert und gegebenenfalls entfernt, der Zwölffingerdarm 12, regionale Lymphknoten und ein Teil der angrenzenden Organe werden entfernt. Als nächstes werden neue Verbindungen des Magens und des Darms mit dem Körper der Bauchspeicheldrüse gebildet.

Nach einer solch komplexen Operation ist die Aufnahme von Nährstoffen bei Patienten am häufigsten durch die Entfernung des Organs beeinträchtigt, das Verdauungsenzyme synthetisiert. Darüber hinaus gibt es auch Konsequenzen wie ein Versagen des Kohlenhydratstoffwechsels und Diabetes.

Pankreotomie

Bei einer Schädigung des Pankreasschwanzes kann eine partielle distale Pankreatomie durchgeführt werden. Manchmal können Neoplasien, die in der Drüse auftreten, den Milzbereich beeinträchtigen, dann wird dieses Organ zusammen mit den Gefäßen entfernt. Ein solches Verfahren verursacht normalerweise keine Komplikationen in Form von Diabetes mellitus, und der Zeitraum der postoperativen Rehabilitation reicht von 2 bis 3 Wochen.

Operation Frey

Die radikalsten Methoden chirurgischer Eingriffe sind die teilweise Resektion der Drüse mit vollständiger Entfernung des Kopfes oder Schwanzes des Organs, die nach der Frey-Technik durchgeführt wird. Es ist besonders komplex und wenig ermutigend, daher wird es selten und nur in extremen Fällen verwendet. Ein solches kardinales chirurgisches Verfahren wird in Gegenwart der folgenden klinischen Indikationen verschrieben:

Trauma, das einen großen Bereich des Organs betrifft; bösartige Läsionen, die sich über einen großen Bereich ausbreiten oder ein benachbartes Organ erfassen; Pankreasnekrose.

Der postoperative Zustand des Patienten ist in diesem Fall schwer vorherzusagen und hängt von der Größe und dem Bereich der chirurgischen Insertion ab. In der Regel wird die Entfernung des Drüsenschwanzes von den Patienten besser vertragen und verursacht keine Komplikationen. Wenn der Kopf des Organs reseziert wurde, kann die postoperative Periode kompliziert sein:

Schädigung benachbarter Nerven und Blutgefäße; postoperative Pankreatitis; Blutung infektiöse Komplikationen.

Zusätzlich benötigt der Patient eine Ersatztherapie, um die Funktion der entfernten Drüse zu kompensieren..

Transplantation

In Bezug auf das komplizierteste Pankreastransplantationsverfahren empfehlen Chirurgen derzeit nicht, selbst wenn Krebs dieses Organs diagnostiziert wird. Tatsache ist, dass in diesem Fall nicht nur die Drüse selbst, sondern auch der Zwölffingerdarm transplantiert werden muss. In der gesamten Geschichte solcher Transplantationen betrug die maximale Lebenserwartung des operierten Patienten nicht mehr als 3,5 Jahre, die Mortalität während der Operation selbst und die Abstoßung von Organen in naher Zukunft nach dem Eingriff sind weiterhin zu häufig.

All dies ist auf die Überempfindlichkeit und Anfälligkeit des Organs sowie auf die Tatsache zurückzuführen, dass es nicht gepaart ist (wie die Niere) und nur von einem verstorbenen Spender erhalten werden kann. Mit dieser Drüse muss ein konstanter künstlicher Blutfluss bereitgestellt werden, da er nach einer halben Stunde an Sauerstoffmangel sterben kann. Im gefrorenen Zustand kann der Körper nur 5 Stunden dauern.

Das transplantierte Organ wird nicht an seiner ursprünglichen Stelle platziert, da dies technisch schwierig ist, sondern in der unteren Bauchhöhle, und der Patient muss für den Rest seines Lebens eine spezielle Therapie erhalten, um eine Abstoßung der Transplantation zu vermeiden.

Heute versuchen Wissenschaftler, ein künstliches Analogon des "empfindlichen Organs" mit einem Spender herzustellen, der die erforderliche Menge Insulin ins Blut abgibt. Einige Modelle wurden bereits getestet und Patienten unter die Haut implantiert. Für eine vollständige Nachahmung der Aktivität des endokrinen Organs ist es jedoch erforderlich, das Gerät mit speziellen Sensoren auszustatten, um den Zuckerspiegel zu bestimmen und die Insulindosis zu regulieren, an der Gastroenterologen auf der ganzen Welt heute aktiv arbeiten.

(keine Stimmen, sei der Erste)

Diese Art der chirurgischen Behandlung wird bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, starken Schmerzen mit einem stark erweiterten Wirsung-Ductus und dem Vorhandensein von Zahnsteinen (Wirsungolithiasis) angewendet..

Die Essenz der Operation besteht darin, den erhöhten Druck im Pankreasgangsystem zu beseitigen, indem der Gang geöffnet und ein Teil des veränderten Pankreaskopfes herausgeschnitten wird und eine neue Anastomose zwischen den Pankreasgängen und dem Dünndarm erzeugt wird. Während der Frey-Operation wird ein erheblicher Teil des Parenchyms des Pankreaskopfes zusammen mit degenerativ veränderten Nervenfasern und intraparenchymalen Calcinaten entfernt, der sogenannte "entzündliche Tumor" wird herausgeschnitten.

Bei ausreichender Entfernung von pathologischen Geweben wird eine Dekompression der kleinen Gänge des Kopfes und des Hakenprozesses erreicht und eine visuelle Überwachung der Vollständigkeit der Entfernung von Steinen aus dem Duktalsystem der Bauchspeicheldrüse wird möglich.

Operation Frey

Eine sehr beliebte Technik ist Freys Operation - eine von C. Frey und G. Smith vorgeschlagene Resektionsoperation.

Eine ursprüngliche Beschreibung der Operation wurde 1987 unter dem Titel "Lokale Resektion des Pankreaskopfes mit longitudinaler Pankreas-Centeroanastomose" veröffentlicht. Seine Essenz war eine Längssektion des Hauptpankreasganges und eine lokale Entfernung des Pankreaskopfgewebes. Hinter dem Wirsung-Kanal wurde kein Gewebe entfernt. Somit bestand keine Notwendigkeit, die Bauchspeicheldrüse über der oberen Mesenterialvene zu präparieren und die Venen des Portalsystems zu manipulieren.

Frey berichtete über eine Modifikation der duodenoschonenden Resektion des Pankreaskopfes. Freys Operation beinhaltet eine teilweise Entfernung des ventralen Teils des Pankreaskopfes mit einer longitudinalen Pankreatojejunoanastomose nach Partington-Rochelle. Bei diesem Eingriff wird die Bauchspeicheldrüse im Isthmus nicht gekreuzt, sondern ein Streifen seines Gewebes bleibt über der V. mesenterica superior erhalten. Die Autoren hielten diese Operation für pathogenetisch gerechtfertigter, da es ihrer Meinung nach bei chronischer Pankreatitis schwierig ist, sich nur eine isolierte Läsion des Kopfes vorzustellen. Der Unterschied zwischen der vorgeschlagenen Technik und der Beger-Operation besteht in einer weniger radikalen Entfernung des Pankreaskopfes und der Erhaltung seines Isthmus.

Als Option für eine teilweise Resektion des Pankreaskopfes nach Frey wurde eine lokale Resektion des Drüsenkopfes ohne Überquerung des Isthmus unter Verwendung der proximalen Pankreatojejunoanastomose mit unverändertem Duktalsystem der linken Hälfte der Bauchspeicheldrüse vorgeschlagen.

Operationstechnik Frey

Mittlerer Zugang. Das Zwölffingerdarm-Band schneidet sich, die Leberbiegung des Dickdarms wird entfernt. Der Zugang zur Bauchspeicheldrüse erfolgt durch eine Autopsie des Magen-Darm-Bandes. Für eine vollständige Freilegung der Bauchspeicheldrüse während Freys Operation wird die Unterkante mobilisiert. Das Portal und die oberen Mesenterialvenen fallen auf. Dies ist eine wichtige Phase von Freys Operation, bei der der Schnittpunkt der Landenge der Drüse über der Pfortader vermieden wird. Wenn der Gang breit ist, kann er sich aus der Vorderseite der Drüse herauswölben. Ein kleiner Kanal wird als „Rille“ entlang der Längsachse des Organs abgetastet. Der Ductus wird durch Feinnadelpunktion identifiziert, die Nadel wird in Übereinstimmung mit der beabsichtigten Richtung des Ductus schräg und posterior gerichtet, der Isthmus der Bauchspeicheldrüse sollte bei der Suche nach GLP vermieden werden, um eine Schädigung der darunter liegenden oberen Mesenterialvene zu minimieren. Das Absaugen einer klaren Flüssigkeit ist ein Hinweis darauf, dass der Ductus erkannt wird.

Ohne die Nadel mit dem Elektrokoagulator in distaler und proximaler Richtung zu entfernen, öffnet sich der Hauptpankreasgang in Längsrichtung. Hämostatische Nähte werden parallel zum Rand des Zwölffingerdarms und 3-4 mm von diesem entfernt auf das Drüsengewebe aufgebracht. Der zentrale Teil des Kopfes und der hakenförmige Prozess werden mit einem Skalpell und einem Koagulator ausgeschnitten, wobei ein Gewebestreifen entlang der Innenkante des Zwölffingerdarms zurückbleibt.

Bei Freys Operation ist es wünschenswert, die vordere Pankreatoduodenal-Arkade zu erhalten, dies ist jedoch bei schwerer Drüsenfibrose nicht immer möglich. Der Schnittpunkt der Arteria gastroduodenalis oder der vorderen Arkade der oberen und unteren Arteria pancreatoduodenalis hat keinen Einfluss auf die Haltbarkeit des Zwölffingerdarms. Es wird nicht empfohlen, beide Schiffe gleichzeitig zu überqueren. Es ist darauf zu achten, dass der gemeinsame Gallengang, für den er mit einem Metallleiter intubiert werden kann, nicht beschädigt wird. Der Rand des Pankreasgewebes, der die Äste der oberen und unteren Pankreatoduodenalarterien enthält, verbleibt am inneren Rand des Zwölffingerdarms. Der Rand des Pankreasgewebes ist 4 bis 5 mm rechts von der Pfortader breit, um eine Verletzung der Blutgefäße und einen Schnittpunkt des Isthmus zu vermeiden. Nach der Resektion des Kopfes verbleibt ein kurzes (1 cm langes) proximales Segment des Hauptpankreasganges, das überarbeitet werden sollte, um mögliche Steine ​​zu entfernen, und die Sonde sollte frei in den Zwölffingerdarm gelangen. Die Vorderseite des intrapankreatischen Teils des Gallengangs wird durch Herausschneiden der Narbendrüse durch Pseudozysten von Fibrose und Kompression befreit. Dann wird während Freys Operation eine ein- oder zweireihige longitudinale Pankreatojejunoanastomose mit einem Kanal und einem resezierten Kopf auf einer Schleife des Dünndarms gebildet, die gemäß Ru ausgewählt ist.